Return Patient Medical History Form (Formulario de Actualización de la Historia Médica del Paciente)

Patient Name (Nombre del Paciente)*

Date of Birth (Fecha de Nacimiento)*

Name of Parent/Guardian (if applicable) (Nombre del Padre/Guardián (de ser aplicable))*

Location*

Has the patient’s medical history changed? (¿Ha cambiado la historia médica del paciente?)*

Yes - Si
No - No

If yes, please explain. (Si la respuesta es si, favor explicar.)*

Is the patient taking any medications? (¿Está tomando el paciente algún(os) medicamento(s)?)*

Yes - Si
No - No

If yes, list any medication, prescription or over the counter, the patient is taking and why. (Si la respuesta es si, escriba el(los) medicamento(s) que toma el paciente, si es prescrito o sin receta médica, y por qué lo toma.)*

Has the patient had any new surgeries? (¿Ha tenido el paciente procedimientos nuevos de cirugía?)*

Yes - Si
No - No

If yes, list any hospitalizations or surgeries the patient has endured, why and when. (Si la respuesta es si, escriba las hospitalizaciones y cirugías que ha recibido el paciente, el por qué y cuándo se llevaron a cabo.)*

Does the patient have any allergies? (¿Sufre de alguna(s) alergia(s) el paciente?)*

Yes - Si
No - No

If yes, please list allergies and the reaction. (Si la respuesta es si, escriba las alergias y su reacción.)*

COVID 19 Questions (Preguntas)

Has the patient or anyone in your household been exposed to anyone who has tested positive for, or is suspected to have, COVID‐19? (¿Ha estado expuesto el paciente o alguien en su casa con alguien que tuvo un resultado positivo, o es sospechoso de tener COVID-19?)*

Yes - Si
No - No

Has the patient or their accompanying guardian (if applicable) traveled internationally in the last 14 days? (¿Ha viajado el paciente o su acompañante guardián (de ser aplicable) afuera de los Estados Unidos en los últimos 14 días?)*

Yes - Si
No - No

Does the patient or their accompanying guardian (if applicable) currently have (or have they had in the last three days) a fever of 100.4 or higher or are they exhibiting symptoms of respiratory illness? (¿Tiene (o ha tenido en los últimos tres días) el paciente o su acompañante guardián (de ser aplicable) fiebre de 100.4 grados o más de temperatura o tiene síntomas de alguna enfermedad respiratoria?)*

Yes - Si
No - No

Treatments (Tratamientos)

If recommended, I consent to fluoride varnish replacement. (De ser recomendado, doy mi consentimiento para el reemplazo del barniz de flúor)*

I consent - Si acepto
I decline - No acepto

If recommended, I consent to x-rays. (De ser recomendado, doy mi consentimiento para la toma de radiografías)*

I consent - Si acepto
I decline - No acepto

If recommended, I consent to same day treatment. (De ser recomendado, doy mi consentimiento para realizar el tratamiento el mismo día)*

I consent - Si acepto
I decline - No acepto

Please note, a member of our office team will contact you prior to treatment being performed to gain verbal consent. (*Favor de tener en cuenta que un miembro de nuestras oficinas lo contactará antes de que se realice el tratamiento para obtener consentimiento verbal.)

- By electing to type your name or sign the keypad below you are agreeing to an electronic signature. Your electronic signature is the legal equivalent of your manual signature on this agreement. (Al elegir escribir su nombre o al firmar con el teclado, usted acepta el uso de la firma electrónica. Su firma electrónica es el equivalente legal de su firma manual en este documento).

- I agree the above is completed and accurate to the best of my knowledge. (Estoy de acuerdo con que lo anterior está completo y acertado conforme a mi saber y entender)

Signature of patient or legal guardian (Firma del paciente (o del guardián legal))

- Electronic signature agreement (Contrato con Firma Electrónica)